logomnj

Inscription au Club MNJ

Club de Go MNJ

Chez mr Tanguy Mathieu

20 rue des meuniers 78711 Mantes la ville

Identification

Civilite

Mr
Mlle
Mme

Nom

Prénom

Nationalité Francaise

Oui
Non

Date de Naissance

E-mail

Lieu de Residence

Adresse

Complément d'adresse

Code Postal

Ville

Pays de residence

Numero de télèphone

Information Joueur FFG

Ancien Club de Go

Avez vous déjà une Licence FFG ?

Numéro de licence FFG

Niveau FFG estimé

Information Joueur KGS

Pseudo KGS

Niveau KGS estimé

Choix de Votre Abonnement

Cotisation Club de Go MNJ :

MNJ Frais d'inscription (licence FFG sans Abonnement MNJ) 5�00
MNJ Jeune (-18 ans) 10�00
MNJ spécial (Adulte etudiant / Chômeur) 16�00
MNJ Classique (Adulte) 20€00

Licence FFG:

FFG Jeune (-18 ans) 13�00
FFG spécial (Adulte etudiant / Chômeur) 13�00
FFG Classique (Adulte) 28�00

Abonnement d'un ans a la Revue Francaise de Go 18€00

Oui
Non

Majoration inscription après le 1 er Janvier 2010 8€00

Non
Oui

Mode de Paiement

Paiement:

Chèque à l'odre de : ASS Maa No Jutsu
Paypal (un lien paypal vous sera envoyer par email apres étude de votre demande d'inscription)

Infos complémentaires ou question divers

logoMLJ

Mantes la Jolie (78200)